🌂 Rehabilitacja Po Złamaniu Kości Łódeczkowatej

Wieloodłamowe złamanie przysady i nasady dalszej kości ramiennej – odpowiada Lek. Aleksandra Witkowska. Komplikacje po złamaniu przynasady kości ramiennej – odpowiada Lek. Rafał Gryszkiewicz. Ból ręki w miejscu złamania i pojawianie się siniaków 4 miesiące po operacyjnym zespoleniu trzonu kości ramiennej – odpowiada Lek

^{Podczas codziennej aktywności ruchowej często dochodzi do różnego rodzaju wypadków. Zwłaszcza kończyny górne ze względu na swoją budowę są podatne na liczne urazy. Do najczęstszych zalicza się złamania kostne. Dochodzi do nich zazwyczaj podczas urazu bezpośredniego, np. w wyniku wypadku komunikacyjnego lub podczas upadku na wyciągniętą rękę. Ich efektem jest znaczne ograniczenie wykonywania czynności codziennych. Proces leczenia i kompleksowego usprawniania po złamaniach, zwłaszcza w okolicy stawu nadgarstkowego, jest skomplikowany ze względu na zaawansowaną budowę anatomiczną. W tego rodzaju urazach bardzo efektywne jest szybkie wprowadzenie procesu usprawniania. Fizjoterapia powinna być prowadzona przez doświadczony zespół fizjoterapeutów lub rehabilitantów, pod szczególną kontrolą lekarza ortopedy. Budowa anatomiczna nadgarstka Na ręce, w skład której wchodzi zwykle 27 kości, odróżnia się trzy odcinki: nadgarstek, śródręcze, palce. Nadgarstek składa się z ośmiu kości ułożonych w dwa szeregi po cztery kości, jeden bliższy i jeden dalszy. W skład szeregu bliższego, licząc od kości promieniowej do łokciowej, wchodzą:POLECAMY kość łódeczkowata – jest największą kością szeregu bliższego. Nazwę otrzymała w związku ze swym względnym podobieństwem do miniatury łodzi. Powierzchnia bliższa jest wypukła, gładka i łączy się stawowo z dalszym końcem kości promieniowej. Powierzchnia dalsza, również gładka i wypukła, łączy się stawowo z kością czworoboczną większą oraz czworoboczną mniejszą. Powierzchnia łokciowa w swym mniejszym, sierpowatym odcinku górnym łączy się stawowo z kością księżycowatą, w swym większym, wklęsłym odcinku dolnym – z kością główkowatą. Powierzchnia promieniowa jest chropowata i wąska; do niej przyczepia się więzadło poboczne promieniowe nadgarstka. Na powierzchni grzbietowej znajduje się wąski, chropowaty rowek, do którego przyczepiają się więzadła. Powierzchnia dłoniowa jest u góry wklęsła, u dołu i bocznie wypukła; wytwarza tu guzek kości łódeczkowatej, do którego przyczepiają się troczek zginaczy i odwodziciel krótki kciuka. Kość łódeczkowata łączy się stawowo z pięcioma kośćmi: od góry z kością promieniową, od dołu z kością czworoboczną większą i mniejszą, od strony łokciowej z kością księżycowatą i główkowatą [1]; kość księżycowata, kość trójgraniasta, kość grochowata. Szereg dalszy nadgarstka, licząc w tym samym porządku, stanowią kości: czworoboczna większa, czworoboczna mniejsza, główkowata, haczykowata. R e k l a m a Wszystkie kości nadgarstka są kośćmi krótkimi i na każdej z nich – z wyjątkiem kości grochowatej – wyróżnia się sześć powierzchni: bliższą, dalszą, przyśrodkową, boczną, dłoniową i grzbietową. W powierzchnie stawowe są zaopatrzone te kości, które są zwrócone do kości sąsiednich. Pozostałe powierzchnie są nierówne i stanowią pola przyczepów więzadeł. Kości nadgarstka w całości układają się w taki sposób, że tworzą łuk wypukłością zwrócony w kierunku grzbietu ręki. W wyniku tego po stronie dłoniowej powstaje bruzda nadgarstka. Jest ona pogłębiona dwiema wyniosłościami: wzdłuż brzegu bocznego nadgarstka przebiega wzniosłość boczna, czyli promieniowa, utworzona przez guzek kości łódeczkowatej i guzek kości czworobocznej większej, natomiast wyniosłość przyśrodkową, czyli łokciową, tworzą kość grochowata i haczyk kości haczykowatej. Do obu tych wyniosłości umocowuje się poprzecznie biegnące więzadło zwane troczkiem zginaczy, które zamyka bruzdę nadgarstka w kanał nadgarstka. Przez kanał nadgarstka przebiegają ścięgna mięśni zginaczy palców, nerwy i naczynia krwionośne [2]. Kościec nadgarstka jako całość Rozpatrywany w swej całości nadgarstek ma kształt mniej więcej czworokątny; jego wymiary poprzeczne są znacznie większe od wymiarów pionowych. Szereg bliższy kości nadgarstka ma u góry jajowatą, silnie wypukłą powierzchnię stawową, utworzoną głównie przez kości łódeczkowatą i księżycowatą, w mniejszym stopniu przez kość trójgraniastą. Kość łódeczkowata i część promieniowa kości księżycowatej łączą się z powierzchnią stawową nadgarstkową kości promieniowej; część łokciowa kości księżycowatej i kość trójgraniasta – z krążkiem stawowym stawu promieniowo-nadgarstkowego, położonym między nimi a głową kości łokciowej. Kość grochowata nie łączy się ani z kośćmi przedramienia, ani z szeregiem dalszym kości nadgarstka, tylko z powierzchnią dłoniową kości trójgraniastej. Od dołu szereg bliższy jest ograniczony wyraźnie esowato zakrzywioną powierzchnią; jej część promieniowa, utworzona przez część kości łódeczkowatej, jest silnie wypukła i występuje znacznie ku dołowi; część łokciowa, utworzona przez kość łódeczkowatą, księżycowatą i trójgraniastą, wytwarza wyraźnie ku górze wpuklone wgłębienie. Szereg dalszy kości nadgarstka ma u góry silnie zakrzywioną powierzchnię, będącą na ogół odciskiem powierzchni dolnej szeregu bliższego. Część promieniowa szeregu dalszego, utworzona przez kości czworoboczne większą i mniejszą, jest wklęsła, część łokciowa, utworzona przez kość łódkowatą i haczykowatą, jest bardzo ku górze wypukła. Dolne ograniczenie szeregu dalszego wytwarza powierzchnię nierówną, falistą, do której przylegają kości śródręcza. Najbardziej promieniowo znajduje się powierzchnia siodełkowata kości czworobocznej większej dla pierwszej kości śródręcza; następnie druga powierzchnia – kości czworobocznej mniejszej – łączy się z drugą kością śródręcza, która poza tym przylega do kości czworobocznej większej i główkowatej. Trzecia z kolei powierzchnia – kości główkowatej – łączy się z trzecią kością śródręcza. Wreszcie odpowiednie powierzchnie kości haczykowatej, najbardziej łokciowo położonej, przylegają do czwartej i piątej kości śródręcza; czwarta kość śródręcza poza tym przylega również do kości główkowatej. Po stronie grzbietowej nadgarstek jest wypukły i pokryty ścięgnami prostowników ręki. Powierzchnia dłoniowa jest wklęsła i wytwarza bruzdę nadgarstka, która tym bardziej się pogłębia, że brzegi promieniowy i łokciowy unoszą się w kierunku dłoniowym. Wyniosłość promieniowa nadgarstka jest utworzona przez guzek kości łódeczkowatej oraz guzek kości czworobocznej większej. Po stronie łokciowej wznosi się kość grochowata i haczyk kości haczykowatej, które wspólnie tworzą wyniosłość łokciową nadgarstka. Między obiema tymi wyniosłościami rozpięty jest troczek zginaczy, który uzupełnia bruzdę nadgarstka w kanał. Przez kanał ten biegną ścięgna zginaczy palców i nerw pośrodkowy [1].Wyczuwalność Z kości nadgarstka wyraźnie wyczuwalne są obie wyniosłości i powierzchnie grzbietowe, zwłaszcza powierzchnia grzbietowa kości główkowatej [1].Struktura Każda kość nadgarstka jest utworzona z istoty gąbczastej, którą otacza cienka warstwa istoty zbitej. Beleczki istoty gąbczastej przylegają głównie równolegle do osi kończyny [1].Rozwój Rozwój kości nadgarstka jest bardzo opóźniony w porównaniu do wszystkich innych kości kończyny górnej. Kostnienie chrząstek rozpoczyna się tu dopiero po urodzeniu; rzadko kiedy punkt kostnienia dla kości główkowatej i haczykowatej występuje już u noworodka. Zazwyczaj nadgarstek kostnieje w ośmiu punktach, po jednym dla każdej kości. Mniej więcej w pierwszej połowie pierwszego roku życia powstaje punkt kostnienia dla kości główkowatej i haczykowatej, przy czym pierwsza nieco wyprzedza drugą. Natomiast między drugim i pół a trzecim rokiem życia występuje punkt kostnienia w kości trójgraniastej, między trzecim a piątym rokiem życia – w kości księżycowatej, między trzecim i pół a szóstym rokiem życia rozpoczyna się kostnienie kości czworobocznej większej i mniejszej, a między czwartym i pół a szóstym – kości łódeczkowatej. Ostatnia kostnieje kość grochowata – między ósmym a 12. rokiem życia. Nieraz w poszczególnych kościach mogą występować dwa punkty kostnienia. Czasami wyrostek rylcowaty trzeciej kości śródręcza tworzy oddzielną dodatkową kostkę, która wchodzi wtedy w skład kości nadgarstka [1].Zmienność Kościec nadgarstka przypomina stosunki, jakie spotyka się u bardzo odległych przodków człowieka, mianowicie u niektórych płazów i gadów, u których w szeregu bliższym występują trzy kości nazwane przez Gegenbauera kością promieniową, pośrednią i łokciową nadgarstka, w szeregu dalszym zaś pięć kości nadgarstka, z których każda łączy się z odpowiadającą jej kością śródręcza. Kości nadgarstka czwarta i piąta zlewają się ze sobą, tworząc kość haczykowatą, lub też kość nadgarstka piąta zanika, a kość nadgarstka czwarta powiększa się, odpowiadając kości haczykowatej. Podział kości czwartej nadgarstka zaznacza się czasami zarówno u człowieka, jak i u niższych ssaków. Między obu szeregami kości nadgarstka występuje szereg trzeci, składający się z jednej lub większej liczby kości, tzw. kości środkowych. W obrębie nadgarstka występują bowiem czasem po stronie dłoniowej i grzbietowej dodatkowe kości; kości te należy uwzględniać dla uniknięcia błędów w ocenie zdjęć rentgenologicznych [1]. Złamanie kości łódeczkowatej Spośród wszystkich kości nadgarstka kość łódeczkowata najczęściej ulega złamaniu [3]. Złamanie kości łódeczkowatej zdarza się najczęściej u młodych mężczyzn pomiędzy 20. a 40. rokiem życia. Przypadki złamań u dzieci są wyjątkowo rzadkie [4, 5]. Leczenie zwłaszcza tego uszkodzenia jest procesem skomplikowanym pod każdym względem. Omawiane schorzenie w wielu przypadkach jest lekceważone ze względu na niewielkie dolegliwości bólowe. Z powodu słabego ukrwienia różnego rodzaju złamania w obrębie kości łódeczkowatej mogą się wolniej goić, co w perspektywie czasu doprowadza do wielu powikłań, np. jałowej martwicy kości. Przyczyny złamania kości łódeczkowatej to upadek na wyprostowany staw nadgarstkowy, upadek na zgięty grzbietowo staw nadgarstkowy przy jego równoczesnym odchyleniu dopromieniowym. Tego typu złamanie kości łódeczkowatej powstaje zazwyczaj przy uprawianiu dyscyplin sportowych, takich jak: piłka nożna, piłka ręczna, jazda na nartach, jazda na rowerze, różnorodne sporty walki, np. boks. Objawy złamania kości łódeczkowatej to ból (okolicy stawu nadgarstkowego), nadmierna tkliwość (stawu nadgarstkowego), obrzęk (zazwyczaj niewielki), krwiak – powstaje na skutek przerwania ciągłości naczyń krwionośnych, zmiany skórne (zaczerwienienie, w dużej mierze ze względu na stan zapalny), ograniczenie ruchomości (stawu nadgarstkowego), zaawansowane zaburzenie czynności manualnych dłoni. Proces diagnostyczny Diagnoza różnorodnych urazów w obrębie stawu nadgarstkowego, w tym przede wszystkim złamania kości łódeczkowatej, nie jest prosta. Wymaga ona dużego doświadczenia lekarza prowadzącego kompleksowy proces diagnostyczny. Na wizycie przeważnie u lekarza pierwszego kontaktu zostanie przeprowadzone badanie, w skład którego wchodzi test uciskowy. Oprócz tej procedury porównuje się jeden nadgarstek do drugiego, aby ocenić zaburzenie podstawowych obrysów. W dalszej kolejności lekarz wypisze skierowanie do specjalisty ortopedy i zleci badania obrazowe. Zalicza się do nich przede wszystkim: RTG (w różnych projekcjach, zdj. 1), rezonans magnetyczny, tomograf komputerowy, scyntygrafię. 1. Rentgen stawu nadgarstkowego Jeżeli lekarz nieodpowiednio zdiagnozuje omawiane złamanie, a co za tym idzie – zastosuje nieodpowiednie leczenie, mogą powstać na przestrzeni czasu różnorodne powikłania. Zalicza się do nich ograniczenie ruchomości, niedowłady, porażenia (wynikające z poszczególnych uszkodzeń określonych nerwów), deformacje kostne (uszkodzonego odcinka), przykurcze, np. mięśniowe. Leczenie Po właściwie przeprowadzonym procesie diagnostycznym należy bezzwłocznie rozpocząć odpowiedni proces leczenia. Można go podzielić na: leczenie zachowawcze – w tym przypadku zazwyczaj stosuje się opatrunek gipsowy. Czas unieruchomienia waha się przeważnie od sześciu do ośmiu tygodni. W mniej skomplikowanych złamaniach można zastosować dokładnie dopasowaną ortezę lub specjalistyczną szynę. Przed założeniem obu wspominanych usztywnień rekomenduje się zastosowanie w miejscu urazu odpowiedniego preparatu przeciwbólowego, np. Diky 4%. Dzięki dostępnemu aplikatorowi można dokładnie odmierzyć odpowiednią dawkę i precyzyjnie nałożyć ją na okolicę złamania. Ponadto w skład leczenia zachowawczego wchodzi: postępowanie farmakologiczne, np. stosowanie leków: – przeciwbólowych, przeciwzapalnych, – poprawiających miejscowe krążenie, – rozluźniających, np. tkanki miękkie; fizjoterapeutyczne, np. zastosowanie pola magnetycznego (przenika przez opatrunek gipsowy), laseroterapii punktowej (w przypadku szyny gipsowej); leczenie operacyjne – wprowadza się je, kiedy leczenie zachowawcze nie przynosi pożądanych efektów. Stosuje się je również przy złamaniach niestabilnych, z przemieszczeniem oraz urazami towarzyszącymi. Świeże złamania z przemieszczeniem odłamów leczy się, stosując operacyjne nastawienie odłamów i ich zespolenie. Rodzaj zastosowanego materiału zespalającego nie ma znaczenia dla postępu zrostu [6, 7]. Należy pamiętać, iż po leczeniu zarówno zachowawczym, jak i operacyjnym trzeba bezapelacyjnie wprowadzić kompleksowy program po złamaniu kości łódeczkowatej Po tego typu urazie ze względu na np. gorsze ukrwienie kości łódeczkowatej występują powikłania, do których zalicza się powstanie stawu rzekomego (może przebiegać bezobjawowo lub z niewielkimi dolegliwościami, szczególnie w pierwszych kilku latach po złamaniu) [6], przyspieszenie zmian zwyrodnieniowych, powstanie jałowej martwicy kości. Standaryzacja postępowania fizjoterapeutycznego po złamaniu kości łódeczkowatej leczonej zachowawczo W przypadku złamania kości łódeczkowatej wskazane jest jak najszybsze wprowadzenie fizjoterapii. Należy ją wprowadzić już w trakcie unieruchomienia opatrunkiem gipsowym lub szyną gipsową. Takie postępowanie trzeba podzielić na kilka okresów. Czas trwania określonego okresu i jego złożoność w dużej mierze są uzależnione od właściwego zrostu kostnego. I okres Czas trwania: od pierwszego dnia do szóstego–ósmego tygodnia. Jest to czas, w którym intensywnie następuje zrost kostny. W tym okresie stosuje się zabiegi z zakresu zarówno fizykoterapii, jak i kinezyterapii. Powinny być one wykonywane codziennie, a niektóre nawet dwa razy dziennie. Na tym etapie należy zmniejszyć aktywność ruchową kończyny górnej. Od rozległości opatrunku gipsowego zależy złożoność rehabilitacji. W tym etapie właściwe jest również stosowanie farmakoterapii mającej głównie działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne oraz rozluźniające tkanki miękkie. Cele: działanie przeciwbólowe, działanie przeciwzapalne, działanie przeciwobrzękowe. Fizykoterapia: pole magnetyczne; stosowane bezpośrednio na miejsce złamania, ponieważ przenika przez opatrunek gipsowy, powodując jednocześnie stymulację i przyspieszenie zrostu kostnego; 6–10 mT, 30–40 Hz, impuls prostokątny, czas 30 min; laseroterapia punktowa; stosowana na odcinki ciała nieobjęte opatrunkiem, np. palce; 6–12 J/cm2 , długość fali 800–950 nm, czas 4–7 min; krioterapia miejscowa; stosowana na odcinki ciała nieobjęte opatrunkiem gipsowym, np. palce; czas 3 min; bioptron; stosowany na odcinki ciała nieobjęte opatrunkiem gipsowym, np. palce; czas 20 min. Kinezyterapia: delikatne ćwiczenia bierne; w zależności od rozległości opatrunku gipsowego stosuje się ćwiczenia np. palców, łokcia; czas 10 min; delikatne ćwiczenia czynno-bierne; w zależności od rozległości opatrunku gipsowego stosuje się ćwiczenia np. palców; czas 10 min; delikatne ćwiczenia czynne; w zależności od rozległości opatrunku gipsowego stosuje się ćwiczenia np. palców, łokcia; czas 10 min (zdj. 2A–5B). 2A-B. Delikatne ćwiczenia czynne 3A-B. Delikatne ćwiczenia czynne 4A-B. Delikatne ćwiczenia czynne 5A-B. Delikatne ćwiczenia czynne II etap Czas trwania: od szóstego–ósmego tygodnia do ok. czwartego miesiąca (ten czas jest uzależniony od zrostu kostnego oraz od postępów rehabilitacji). W tym okresie następuje stopniowa intensyfikacja postępowania fizjoterapeutycznego (stosuje się zabiegi z zakresu zarówno fizykoterapii, jak i kinezyterapii). Powinny być one wykonywane co najmniej trzy razy w tygodniu (jeżeli nie występują żadne inne przeciwwskazania medyczne). Na tym etapie należy zmniejszyć aktywność ruchową kończyny górnej i jednocześnie zwrócić szczególną uwagę na bezpieczne wykonywanie czynności dnia codziennego. Od prawidłowego zrostu kostnego zależy złożoność postępowania usprawniającego. W tym etapie w zależności od wskazań medycznych zaleca się stosowanie farmakologii, leków o działaniu przeciwbólowym oraz przeciwzapalnym. Można zastosować produkt z grupy NLPZ z substancją czynną diklofenak w postaci np. aerozolu Diky 4%. Jest to preparat, który można wykorzystać przy różnego rodzaju urazach kostno-stawowych. Cele: działanie przeciwbólowe, działanie przeciwobrzękowe, działanie poprawiające ruchomość, działanie wzmacniające siłę mięśniową, działanie wzmacniające wytrzymałość mięśniową, działanie poprawiające biomechanikę, działanie poprawiające trofikę skóry. Fizykoterapia: krioterapia miejscowa; czas 3 min; laseroterapia; 6–12 J/cm2 , długość fali 800–950 nm, czas 4–7 min; jonoforeza; z substancji przeciwbólowej, przeciwzapalnej oraz wzmacniającej zrost kostny; czas 15 min; elektrostymulacja; czas 15 min; prądy TENS; czas 15 min; Sollux; czas 15 min; wirówka; czas 10 min. Kinezyterapia: ćwiczenia izometryczne, ćwiczenia czynne; czas 10 min; ćwiczenia przyrządowe; czas 15 min; ćwiczenia z elastycznym oporem; czas 10 min (zdj. 6A–8B); ćwiczenia sensomotoryczne; czas 10 min (zdj. 9A–10B); ćwiczenia indywidualne z fizjoterapeutą; czas 15 min; ćwiczenia w odciążeniu; czas 15 min; ćwiczenia samowspomagane; czas 10 min; ćwiczenia rozciągające; czas 5 min; ćwiczenia oporowe; czas 10 min (zdj. 11A–B); mobilizacja; czas 15 min; masaż; czas 10 min; rolowanie; czas 5 min; kinesiotaping. 6A-B. Ćwiczenia z elastycznym oporem 7A-B. Ćwiczenia z elastycznym oporem 8A-B. Ćwiczenia z elastycznym oporem 9A-B. Ćwiczenia sensomotoryczne 10A-B. Ćwiczenia sensomotoryczne 11A-B. Ćwiczenia oporowe Powyższa standaryzacja postępowania fizjoterapeutycznego jest przykładowym modelem usprawniania po złamaniu kości łódeczkowatej. Właściwie zbilansowane odżywianie zgodne z aktualnymi wymogami zwłaszcza po złamaniu kości daje w perspektywie czasu bardzo dobre wyniki. Ważne jest przemyślane i odpowiednie przyswajanie wapnia, białka, witaminy D, składników mineralnych, np. potasu, magnezu, fosforu, cynku. Należy pamiętać, aby w trakcie gojenia się złamania kości unikać nadmiernego spożywania przede wszystkim: soli, kofeiny, alkoholu. Wszystkie wyżej wymienione produkty powodują zaburzenie gospodarki wapniowej oraz zwiększają wydalanie wapnia z moczem. Podsumowanie Aktywny tryb życia oraz nieszczęśliwe wypadki przyczyniają się w dużej mierze do różnorodnych złamań. Kończyny górne są bardzo na to narażone. Staw nadgarstkowy w codziennym funkcjonowaniu człowieka odgrywa wiele kluczowych ról. Jest odpowiedzialny za wykonywanie czynności precyzyjnych. Leczenie omawianego urazu jest procesem skomplikowanym, wymagającym przede wszystkim dużego doświadczenia personelu medycznego. Szybkie i odpowiednie postępowanie fizjoterapeutyczne w dużej mierze przywraca właściwe funkcjonowanie chorego w codziennym życiu. Piśmiennictwo Bochenek A. A., Reicher M. M. Anatomia człowieka. T. 1: Anatomia ogólna. Kości, stawy i więzadła, mięśnie. Wyd. 13. PZWL. Warszawa 2020. Ignasiak Z., Janusz A., Jarosińska A. Anatomia człowieka. T. 1. AWF Wrocław. Wrocław 2002. Arsalan-Werner A., Sauerbier M., Mehling Current concepts for the treatment of acute scaphoid fractures. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2016; 42 (1): 3–10. Ishikawa J., Cooney III Niebur G. et al. The effects of wrist distraction on carpal kinematics. J Hand Surg 1999, 24 (1): 113–120. Greene Hadied LaMont Scaphoid fractures in children. J Hand Surg 1984; 9 (4): 536–541. Herndon Scaphoid fractures and complication. American Academy of Orthopaedic Surgeons Red. Pfeffer 1993. Mazurek T. Ocena wyników leczenia stawów rzekomych kości łódeczkowatej metodą zespolenia śrubą według McLaughlina. Praca doktorska z zasobów Biblioteki Głównej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Gdańsk 1997.} Spędzamy zbyt wiele czasu w pozycji siedzącej. Prowadzi to do bólu pleców. Warto wstać,przejść się. Zredukujemy wtedy dolegliwości bólowe kręgosłupa. Lek. Aleksandra Witkowska Medycyna rodzinna , Warszawa. niestety my tego nie ocenimy z poziomu portalu. niezbędna jest bezpośrednia konsultacja z ortopedą i badanie pacjenta. Nasi « Powrót Kość łódeczkowata jest jedną z ośmiu kości, z których zbudowany jest nadgarstek. Oprócz niej występują kości: księżycowata, trójgraniasta, grochowata, czworoboczna większa i mniejsza oraz haczykowata. Kość łódeczkowata jest kością, która, z wyżej wymienionej grupy, jest najczęściej narażona na złamanie. Połączona jest ona w szeregu bliższym, po stronie promieniowej i jest największą kością szeregu bliższego. Jak większość kości nadgarstka jest nieregularnie sześcienna i ma sześć powierzchni. Wraz z kością promieniową i księżycowatą tworzy staw promieniowo-nadgarstkowy. Głównym mechanizmem tego typu urazu jest upadek na wyprostowana rękę przy przeproście nadgarstka. Złamanie kości łódeczkowatej występuje najczęściej w sportach gdzie często i nie kiedy z dużym impetem dochodzi do upadku na wyprostowane ręce, tj. piłka nożna, koszykówka, narciarstwo szybkie, hokej, łyżwiarstwo, zapasy, itp. Objawy i symptomy kontuzji Ból w nadgarstku, najczęściej po stronie grzbietowej, czasami po stronie dłoniowej, Obrzęk nadgarstka i ograniczona ruchomość, Duża tkliwość w tabakierce anatomicznej (pomiędzy ścięgnami mięśni prostownika kciuka długiego i prostownika kciuka krótkiego) i w stawie łokciowato-czworobocznym. Leczenie i rehabilitacja kontuzji DIAGNOZA: Tylko zdjęcie rentgenowskie lub rezonans magnetyczny może dać nam pełen obraz, co do stopnia złamania kości łódeczkowatej. Bezpośrednio po urazie możemy również wykonać badanie tkliwości w tabakierce anatomicznej i stawie łokciowato-czworobocznym, co utwierdzić nas może w przekonaniu, że jest konieczny rentgen lub rezonans magnetyczny. Mimo, że aż w 1/3 przypadków zdjęcie rentgenowskie bezpośrednio po stwierdzeniu urazu może nie wskazać nam żadnych zmian, to konieczne jest precyzyjna ocena zdjęcia oraz odpowiednie jego wykonanie, najlepiej w projekcji AP (projekcja boczna oraz skośna po zaciśnięciu ręki w pięść). W przypadku słabo widocznych złamań kości łódeczkowatej wykorzystuje się rezonans magnetyczny, który nie tylko pomaga nam w zlokalizowani słabo widocznego złamania, ale również oceni żywotność odłamków kostnych, gdy złamania dotyczy 1/3 bliższej kości łódeczkowatej. LECZENIE: Tylko w przypadkach stabilnych złamań kości łódeczkowatej gdzie nie dochodzi do przemieszczeń kątowych i bez towarzyszącej niestabilności nadgarstka, stosowane jest leczeni zachowawcze. Stosuje się je również u osób, które nie zajmują się sportem profesjonalnie i w mniejszym stopniu narażone na upadki powodujące tego typu uraz. W tego typu przypadkach nadgarstek unieruchamia się w opatrunku gipsowym na 12 – 16 tygodni. W dużej większości przypadków zrost odłamów trwa około 12 tygodni. W przypadku osób uprawiających dyscypliny, w których dochodzi do częstych upadków na wyprostowaną rękę, nawet złamanie bez przemieszczeń często kończy się zabiegiem operacyjnym. W przypadku lekkiego urazu, po przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego zakłada się opatrunek gipsowy na około 2 tygodnie, po czym zawodnik może powrócić do uprawiania swojej dyscypliny, jednakże z przymusem noszenia opatrunku unieruchamiającego (stabilizatora), aż do momentu potwierdzenia zrostu na zdjęciu rentgenowskim. W przypadku znacznie poważniejszego złamania i braku zrostu po wcześniejszym unieruchomieniem nadgarstka, konieczny jest zabieg operacyjny i wewnętrzne zespolenie, czasem z unaczynionym przeszczepem kostnym. Po tak poważnym złamaniu jakość zrostu najlepiej obrazuje tomografia komputerowa. Powrót do uprawianiu sportu po tego typu urazie w każdym przypadku jest inny i zależy od szybkości zespolenia się zrostu, jakości złożenia złamanej kości oraz jakości zrostu. REHABILITACJA: W przypadku długiego ograniczenia ruchomości nadgarstka przez opatrunek gipsowy, zaleca się po jego zdjęciu wykonywanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie przedramienia (ćwiczenia przedramion) oraz ćwiczenia rozciągające stawów nadgarstka, które prze tak długi okres były unieruchomione. Nie ma skutecznej metody zapobiegania tego typu kontuzji. Jedyne, co można polecieć to w przypadku, gdy mieliśmy już wcześnie do czynienia z tego typu urazem, to stosować w trakcie uprawiania dyscyplin, które są podatne na upadki na wyprostowane ręce, usztywniaczy (stabilizatorów), które z jakimś stopniu zabezpieczą nasze nadgarstki. Trening na zdrowy kręgosłup. Coraz więcej osób zmaga się z wadami postawy. Wszystko przez siedzący tryb życia. Jeździmy samochodem, potem pracujemy przed komputerem, a nasze plecy cierpią. Sprawdź, jakie ćwiczenia wzmocnią kręgosłup. Lek. Tomasz Kowalczyk Ortopedia. 84 poziom zaufania. trzeba zobaczyć rtg. ^{W tym artykule w przystępny sposób przekaże Ci informacje na temat: – przyczyn i objawów złamania kości łódeczkowatej – wszystkich możliwości leczenia – rokowań i niezbędnych wskazówek do poprawy Twojej sprawności Kość łódeczkowata należy do jednej z ośmiu kości nadgarstka. Do złamania kości łódeczkowatej może dojść najczęściej w przypadku upadku na wyprostowaną dłoń lub przy powtarzających się przeciążeniach. Złamanie kości łódeczkowatej należy do najczęstszych złamań w obrębie kości nadgarstka. Ze względu na specyfikę budowy tej kości, jej położenie oraz słabe ukrwienie może dojść do różnych komplikacji podczas leczenia. Trochę o anatomii i szczegółach złamania Złożony staw nadgarstkowy jest odpowiedzialny za bardzo precyzyjne ruchy dłoni i palców. Mimo niewielkiej przestrzeni w tej okolicy przebiegają bardzo ważne struktury takie jak: nerw pośrodkowy, nerw łokciowy, nerw promieniowy, naczynia krwionośne oraz liczne mięśnie odpowiedzialne za ruchy nadgarstka i wszystkich palców Fot. Budowa kostna okolicy nadgarstka Nadgarstek zbudowany jest z ośmiu niewielkich kości, które tworzą dwa rzędy. Pierwszy rząd tworzy połączenie z przedramieniem (staw promieniowo-nadgarstkowy – składający się z panewki utworzonej przez kość promieniową i krążek stawowy oraz główki utworzonej przez kość łódeczkowatą, księżycowatą i trójgraniastą). Kości drugiego rzędu oprócz połączeń z pierwszym rzędem tworzą połączenia z kośćmi śródręcza. Całość jest silnie stabilizowana przez torebkę stawową, a także bardzo złożony układ więzadłowy. Dzięki więzadłom, torebkom stawowym oraz licznym mięśniom zachowana jest stabilność stawowa nawet podczas bardzo dużych obciążeń ręki. Stawy nadgarstka umożliwiają trójwymiarowe ruchy dłoni: zgięcie grzbietowe (gdy palce skierowane są ku górze), zgięcie dłoniowe (gdy palce skierowane są w dół), odchylenie w prawo i w lewo (nazywane zgięciem dopromieniowym i dołokciowym) oraz obwodzenie, na które składają się wszystkie wymienione wyżej ruchy. Dodatkowo nadgarstek wpływa na ruchy śródręcza oraz palców. Złamanie kości łódeczkowatej może być zlokalizowane w: – proksymalnej jednej trzeciej– środkowej jednej trzeciej– dystalnej jednej trzeciej W przypadku uszkodzenia kości łódeczkowatej szczelina złamania nie zawsze jest dobrze widoczna. Jest to związane z małym rozmiarem tej kości, który w praktyce możemy porównać do wielkości paznokcia. Na proces zrostu kości zawsze ma wpływ odpowiednie lokalne krążenie. W przypadku kości łódeczkowatej ukrwienie pochodzi z gałązek kości promieniowej oraz poprzez krążenie śródkostne. Jednakże nie wszystkie rejony kości są ukrwione równomiernie, co w części przypadków grozi martwicą kości i utrudnionym zrostem, a co za tym idzie brakiem powrotu codziennej funkcji dłoni. Objawy złamania kości łódeczkowatej Głównym objawem złamania kości łódeczkowatej jest ból i tkliwość w okolicy tzw tabakierki anatomicznej (trójkątny dołek po stronie kciuka). Zaraz po złamaniu objawy będą się nasilały podczas nacisku na kciuk lub w momencie oparcia dłoni na podłożu (szczególnie rejonu kciuka). Dodatkowo objawy mogą być wywołane przez ruchy palców oraz ruchy skrętne przedramienia. Dolegliwości bólowe w większym stopniu występują od strony grzbietowej, nadgarstka, jednak jest to zależne od dokładnego miejsca złamania. Bardzo często ból przenosi się na całą dłoń a nawet przedramię. W większości przypadków w rejonie złamania pojawia się opuchlizna. W niektórych sytuacjach pacjenci odczuwają tylko niewielkie dolegliwości bólowe i nie biorą pod uwagę złamania kości, podejrzewając zwichnięcie lub uszkodzenie mięśniowe. Niestety bagatelizowanie problemu i opóźnienie wdrożenia właściwego leczenia może mieć niekorzystne skutki. W przypadku pomyłki diagnostycznej lub nieudanego leczenia czasem dochodzi do braku zrostu, martwicy kostnej lub zrostu wadliwego, co w przyszłości może wpłynąć na jakość funkcji ręki oraz wcześniejsze zmiany zwyrodnieniowe. Przyczyny złamań kości łódeczkowatej Główną przyczyną złamania kości łódeczkowatej są wszelkie urazy okolicy dłoni. Najczęściej do złamania dochodzi w momencie upadku na wyprostowaną dłoń. Bardzo często tego typu złamanie występuję u osób trenujących sport w momencie upadku (podczas próby asekuracji dłońmi). Czynnikiem, który może sprzyjać złamaniu jest osłabienie stabilności stawowej w rejonie nadgarstka oraz wszelkie choroby związanie z osłabieniem struktury kości (m. in.: osteoporoza, zmiany zwyrodnieniowe). W niektórych przypadkach osłabienie kości jest związane z efektem ubocznym przyjmowania leków. Złamania w rejonie przedramion i nadgarstka częściej dotyczą kobiet, których układ kostny jest znacznie drobniejszy od mężczyzn. Diagnostyka złamania kości łódeczkowatej Diagnostyka powinna się rozpocząć od dokładnego wywiadu. Lekarz powinien zapytać o szczegóły urazu oraz choroby dodatkowe. Kolejnym etapem jest badanie. Podczas badania kluczowa jest ocena rejonu największej bolesności, obrzęku, zakresów ruchomości oraz wpływu stawów sąsiadujących na wzrost dolegliwości. Fot. 1 Złamanie kości łódeczkowatej W celu potwierdzenia złamania kości łódeczkowatej istotna jest diagnostyka obrazowa, gdzie na początku rozpoczyna się od badania RTG. Niestety w przypadku tego badania złamanie może zostać przeoczone ze względu na brak ewidentnej szczeliny złamania. Często lekarz, by uzyskać bardziej dokładny obraz uszkodzenia decyduje się na wykonanie badania MR (Rezonans magnetyczny) lub TK (Tomografia komputerowa). W trakcie leczenia, badania są powtarzane co kilka tygodni dla oceny jakości zrostu kostnego. Diagnostyka różnicowa Kość łódeczkowata należy do ośmiu niewielkich kości nadgarstka dlatego nie jest łatwo dokonać odpowiedniej diagnozy. W przypadku złamania kości łódeczkowatej należy wykluczyć złamania innych kości nadgarstka, kości śródręcza oraz części dalszej kości promieniowej. Ponadto należy wykluczyć dolegliwości mogące być efektem: zmian zwyrodnieniowych, uszkodzeń mięśniowowo-stawowych oraz konfliktu grzbietowego nadgarstka. Wszystkie możliwości leczenia W przypadku złamania kości łódeczkowatej kluczowa jest odpowiednia diagnostyka. Na podstawie wyników badań lekarz wybiera strategię leczenia. W przypadku pęknięcia lub złamania bez przemieszczeń lekarz może się zdecydować na leczenia zachowawcze poprzez opatrunek gipsowy (zakładany nawet na kilka miesięcy). W momencie zdjęcia opatrunku lekarz decyduje o rozpoczęciu procesu rehabilitacji (warunkiem jest odpowiedni zrost kostny). W trakcie rehabilitacji fizjoterapeuta, powinien współpracować z lekarzem w celu ustalenia bezpiecznej i skutecznej strategii leczenia. Fot. Ograniczenie wyprostu po złamaniu Fot. Prawidłowy zakres wyprostu nadgarstka Fot. Ograniczenie zgięcia nadgarstka Fot. Prawidłowy zakres zgięcia nadgarstka Po usunięciu opatrunku gipsowego lub stabilizatora terapię warto rozpocząć od rozluźniania mięśniowo-powięziowego przedramienia, ramienia oraz dłoni. Dodatkowo pomocne może być rozluźnienie odległych rejonów, które mogą w sposób pośredni przyczyniać się do ograniczenia ruchomości. Rozluźnienie tkanek miękkich poprawi krążenie oraz mobilność stawową. Dodatkowo mogą zostać usunięte zrosty i zwłóknienia w obrębie mięśni i powięzi, co pomoże w poprawie zakresu ruchomości dłoni po długim unieruchomieniu. Po zdjęciu unieruchomienia u wszystkich pacjentów uwidaczniają się spore ograniczenia ruchomości. W przypadku ograniczenia ruchomości stawu nadgarstkowego, stawów dłoni oraz stawu łokciowego konieczna jest poprawa zakresów ruchomości. Do tego celu wykorzystać można zarówno ćwiczenia, rozciąganie jak i terapię manualną (poprawi elastyczność torebek stawowych oraz tkanek okołostawowych). Aby ćwiczenia były skuteczne należy je wykonywać regularnie. W wielu przypadkach dla poprawy zakresu ruchomości ćwiczenia należy wykonywać co kilka godzin. Kolejnym etapem procesu rehabilitacji powinna być stabilizacja. Ćwiczenia stabilizujące są bardzo ważnym elementem terapii bowiem dążą do trwałej zmiany nieprawidłowych obciążeń. W przypadku ćwiczeń stabilizujących kluczowe jest osiągniecie prawidłowego ustawienia osi nadgarstka (przypadającej w podporze na pięściach na okolicę drugiej i trzeciej kości śródręcza). Ćwiczenia stabilizujące powinny się rozpocząć od minimalnego obciążenia nadgarstka. W przypadku braku dolegliwości bólowych należy zwiększać trudność ćwiczeń np. poprzez dodanie niestabilnego podłoża i zwiększenie ciężaru obciążenia. Bardzo istotna będzie również praca nad wyrównaniem dysbalansu mięśniowego (rozluźnienie i rozciągnięcie mięśni przeciążonych a wzmocnienie osłabionych). Fot. Ćwiczenie stabilizacji nadgarstka Fot. Ćwiczenie wzmacniania nadgarstka Dla utrzymania efektów terapii bardzo ważna jest również profilaktyka. Należy w każdych warunkach pamiętać o właściwych nawykach. Chodzi tu głównie o unikanie przez okres kilku miesięcy pracy wymagającej długiego i mocnego ściskania przedmiotów w chorej ręce. Ryzykowny może być także niewłaściwy podpór na ręce. Lekarz powinien poinformować Cię o dodatkowych ograniczeniach wynikających z procesu Twojego leczenia. Fizykoterapia Uzupełnieniem leczenia zachowawczego oraz leczenia operacyjnego złamania kości łódeczkowatej mogą być zabiegi fizykoterapii. W przypadku leczenia operacyjnego należy pamiętać o przeciwwskazaniach (do niektórych zabiegów) związanych z metalową stabilizacją odłamów kostnych. W przypadku braku przeciwwskazań korzystna może być: laseroterapia, magnetoterapia, ultradźwięki lub hydroterapia. Zabiegi te mają działanie: rozluźniające, przeciwbólowe oraz poprawiające ukrwienie i zrost kostny. Mogą one być szczególnie istotne w przypadku opóźnienia zrostu. W warunkach domowych bardzo korzystne są wszelkie hydro masażery, do których możemy wkładać codziennie dłonie i wykonywać proste ćwiczenia. Zaopatrzenie ortopedyczne – zobacz jaki sprzęt polecam do ćwiczeń i rehabilitacji? Wejdź na niebieski link i zajrzyj do naszego Sklepu W przypadku złamania kości łódeczkowatej zaopatrzenie ortopedyczne może być przydatne zarówno po zdjęciu gipsu jak i po zabiegu operacyjnym. O zaleceniu do noszenia ortezy decyduje lekarz oraz fizjoterapeuta biorąc pod uwagę obecny stan leczenia. Z czasem kiedy funkcja i siła dłoni wróci warto jedynie korzystać z mniej sztywnej opaski lub owijek na nadgarstki jeśli planujesz intensywną pracę lub mocno obciążający trening sportowy. W przypadku sportów ekstremalnych koniecznie należy stosować ochraniacze. Leczenie operacyjne po złamaniu kości łódeczkowatej W przypadku złamania kości łódeczkowatej zabieg operacyjny jest często jedynym wyjściem. Istnieje kilka wskazań do wykonania zabiegu. Możemy do nich zaliczyć: konieczność szybkiego powrotu do zdrowia (powrót do pracy lub do treningów sportowych), przemieszczenie odłamów kostnych oraz brak zrostu w przypadku leczenia zachowawczego. Decyzje o rodzaju zabiegu podejmuje lekarz po ocenie diagnostyki obrazowej. Istnieją dwa sposoby założenia stabilizacji. Zespolenie wewnętrzne lub zewnętrzne za pomocą śrub kaniulowanych. Czas zastosowania stabilizacji jest indywidualny i zależy on stopnia zrostu kości. Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie zawsze indywidualny, ponieważ zależy od co najmniej kilku czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie uzyskanie zrostu, poprawa ruchomości, siły oraz stabilności stawowej w obrębie całej kończyny górnej. Rokowania Większość złamań kości łódeczkowatej goi się dobrze. Tylko w okolu 10-20% przypadków dochodzi do powikłań. Do powikłań należą: brak zrostu, zrost w nieprawidłowym ustawieniu, martwica kości, zespół Sudecka, zmiany zwyrodnieniowe oraz zaburzenia funkcji dłoni (ograniczony zakres ruchomości i dolegliwości bólowe). To co warto zapamiętać, to fakt, że po zdjęciu opatrunku gipsowego (leczenie zachowawcze) lub po operacji zaczyna się co najmniej kilku tygodniowy proces rehabilitacji. Tylko właściwa terapia pomoże na powrót funkcji i sprawności dłoni sprzed urazu! Jeśli masz pytania i wątpliwości co robić, kiedy problem dotyczy Ciebie, umów się ze mną na Konsultację Online. Zachęcam do komentowania i zadawania pytań pod artykułem!Przemek Jureczko Fotografie1. By Mohamed Jarraya, Daichi Hayashi, Frank W. Roemer, Michel D. Crema, Luis Diaz, Jane Conlin, Monica D. Marra, Nabil Jomaah, and Ali Guermazi – (2013). "Radiographically Occult and Subtle Fractures: A Pictorial Review". Radiology Research and Practice 2013: 1–10. DOI: ISSN 2090-1941. CC-BY CC BY Jestem fizjoterapeutą i propagatorem zdrowego stylu życia. Moim celem nr 1 jest powrót pacjentów do sprawności. Pisząc i nagrywając dla Was materiały staram się wskazać właściwą drogę do zdrowia i pokazać ile zależy od Ciebie!} Staw rzekomy - leczenie i rehabilitacja. Leczenie stawu rzekomego obejmuje: fizykoterapię (np. laseroterapia, magnetoterapia, ultradźwięki, krioterapia) masaż kontralateralny, czyli masaż leczniczy wykonany na odpowiedniej części kończyny zdrowej w stosunku do części kończyny chorej, w celu poprawy ukrwienia w kończynie chorej. Złamania kości łódeczkowatej to najczęstsze uszkodzenia kości nadgarstka. Zdjęcia radiologiczne (RTG) wykonane bezpośrednio po urazie mogą nie wykazać obecnego złamania, co utrudnia wczesne rozpoznanie i wdrożenie właściwego leczenia. Typowy mechanizm urazu i dokładne badanie fizykalne mogą być kluczowe dla ustalenia wstępnego rozpoznania. Podejrzenie złamania jest wskazaniem do założenia opatrunku gipsowego typu rękawiczka balowa i powtórzenia radiogramów za dwa tygodnie. Wybór leczenia zachowawczego lub operacyjnego zależy od lokalizacji i stabilności złamania, podobnie jak rokowanie. Epidemiologia Złamanie kości łódeczkowatej jest najczęstszym złamaniem kości nadgarstka i stanowi ok. 2% wszystkich złamań. Zwykle dotyczy młodych mężczyzn (20–30 lat) i jest wynikiem upadku na wyciągniętą przed siebie rękę w zgięciu grzbietowym nadgarstka. Przyjmuje się, że częstość złamań dotycząca poszczególnych lokalizacji wynosi:POLECAMY talia – 70%, dystalny biegun – 20%, biegun proksymalny – 10%. U części pacjentów (17%) złamaniu towarzyszą inne uszkodzenia nadgarstka i przedramienia. Uszkodzenie kości łódeczkowatej występujące rzadko u dzieci dotyczy najczęściej bieguna dalszego i może być leczone z powodzeniem unieruchomieniem w opatrunku gipsowym. Anatomia Kość łódeczkowata jest największą kością szeregu bliższego nadgarstka. Kształtem przypomina ziarno fasoli. Ustawiona jest w nachyleniu dłoniowym ok. 40 stopni. Około 80% powierzchni kości jest pokryte chrząstką stawową i tworzy połączenia z 5 kośćmi nadgarstka: promieniową, księżycowatą, główkowatą, czworoboczną większą i mniejszą – złamania mają charakter śródstawowy. Naczynia krwionośne wnikają do kości łódeczkowatej w miejscach przyczepu więzadeł promieniowo-łódeczkowato-główkowatego i międzynadgarstkowego grzbietowego. Za ukrwienie kości łódeczkowatej odpowiadają gałązki tętnicy promieniowej grzbietowa i dłoniowa wnikające do kości głównie od strony bieguna dalszego. Tłumaczy to gorsze rokowanie złamań końca bliższego i talii – zrost wymaga rewaskularyzacji okolicy złamania. Rozpoznanie Pacjent zgłasza się zwykle z bólem nadgarstka po upadku na wyciągniętą przed siebie rękę w zgięciu grzbietowym w stawie promieniowo-nadgarstkowym. Badanie kliniczne wykazuje typowo bolesność w rzucie kości łódeczkowatej, ból w trakcie ruchu w stawie nadgarstkowym w zgięciu dłoniowym i grzbietowym, odchyleniu łokciowym i promieniowym oraz ból w trakcie ruchów kciuka. Jeśli w badaniu fizykalnym dodatnie są cztery następujące testy kliniczne: tkliwość w tabakierce anatomicznej, bolesność guzka kości łódeczkowatej – anatomiczny punkt orientacyjny po stronie dłoniowej, ból przy kompresji w osi kciuka, ból w trakcie ruchu kciuka (tab. 1), badanie to ma wysoką czułość i swoistość przy rozpoznaniu omawianego uszkodzenia. W przypadku tylko jednego dodatniego testu można wykluczyć złamanie (ujemna wartość predykcyjna 96%). Ocena radiologiczna Poza typowymi projekcjami AP i boczną zalecane jest wykonanie zdjęcia PA w odchyleniu łokciowym nadgarstka oraz projekcji skośnej – ułożenie na kasecie stroną łokciową ręki w nawróceniu ok. 45 stopni. Jednak pomimo wykonania tych czterech zdjęć warto jeszcze raz przeanalizować badanie kliniczne i mechanizm urazu. Radiogramy wykonane świeżo po urazie mogą być prawidłowe pomimo obecnego złamania. Zaleca się ich powtórzenie po ok. 2 tygodniach. U wymagających pacjentów można rozważyć wykonanie tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego nadgarstka w celu ostatecznego potwierdzenia lub wykluczenia złamania w 3. dobie od urazu, by uniknąć niepotrzebnego unieruchomienia. Dodatkowe badania obrazowe mogą się okazać przydatne w wyborze metody leczenia – badanie rentgenowskie (RTG) może nie wykazać przemieszczenia widocznego w TK. Kryteria przemieszczenia odłamów to szczelina złamania > 1 mm w projekcji AP lub skośnej, kąt księżycowato-główkowaty > 15 stopni lub księżycowato-łódeczkowy > 45 stopni. W tym miejscu warto porównać koszt wykonania badania TK do 2-tygodniowej absencji w pracy związanej z unieruchomieniem, ceny wykonania 4 radiogramów, opatrunku gipsowego i dodatkowych wizyt kontrolnych. Około 1/5 pacjentów unieruchomionych z powodu podejrzenia złamania ma złamanie kości łódeczkowatej. Podział Złamania dzieli się pod względem lokalizacji zgodnie z klasyfikacją Mayo na złamania 1/3 bliższej, talii, 1/3 dalszej, dystalnej powierzchni stawowej, guzka kości łódeczkowatej. Ważna przy wyborze metody leczenia jest ocena stabilności złamania. Wyróżnia się złamania przemieszczone i nieprzemieszczone. Stosuje się także klasyfikację Russe dzielącą złamania pod kątem przebiegu szczeliny (skośne horyzontalne, poprzeczne, skośne wertykalne) i klasyfikację Herberta obejmującą również powikłania zrostu kości łódeczkowatej. Leczenie nieoperacyjne W przypadku świeżych nieprzemieszczonych złamań talii lub bieguna dalszego można zastosować unieruchomienie gipsowe typu rękawiczka balowa na 2–3 miesiące lub do czasu potwierdzenia zrostu kostnego. Podobnie jeśli rozpoznanie jest ustalone w ciągu miesiąca od urazu. Przy podejrzeniu złamania kości łódeczkowatej powziętym na podstawie mechanizmu urazu i występowania typowych objawów klinicznych, przy prawidłowym obrazie RTG zalecane jest zastosowanie unieruchomienia gipsowego w łusce lub gipsie okrężnym typu rękawiczka balowa oraz ponowna ocena za 14 dni. Prawidłowe radiogramy po takim czasie od złamania pozwalają na rezygnację z opatrunku gipsowego i zalecenie powrotu do normalnej aktywności życiowej. Leczenie operacyjne Wskazania do leczenia operacyjnego obejmują złamania przemieszczone, złamania bieguna bliższego, złamanie wieloodłamowe oraz złamania nieprzemieszczone talii. Kryteria przemieszczenia odłamów to szczelina złamania > 1 mm w projekcji AP lub skośnej, kąt księżycowato-główkowaty > 15 stopni lub księżycowato-łódeczkowy > 45 stopni. Techniki operacyjne Przezskórna repozycja i stabilizacja śrubą kaniulowaną Przygotowanie polega na znieczuleniu splotu ramiennego pacjenta i założeniu opaski Esmarcha. Można ją wykonywać od strony dłoniowej (od bieguna dystalnego) lub grzbietowej (od bieguna bliższego). Pod kontrolą fluoroskopu identyfikuje się lokalizację i ustawienie odłamów. Po nacięciu skóry wprowadza się drut kierunkowy centralnie i wzdłuż długiej osi kości łódeczkowatej. Zmierzenie długości drutu przechodzącego przez kość pozwala na wybór długości śruby. Głębsze wprowadzenie drutu Kirschnera poza kość łódeczkowatą zapobiega jego wysunięciu się. Nawierca się kanał wiertłem kaniulowanym i pod kontrolą fluoroskopu wkręca się kaniulowaną śrubę kompresyjną. Mechanizm działania śruby opiera się na dwóch gwintach o różnym skoku, co powoduje zbliżanie się odłamów w trakcie wkręcania śruby. W przypadku przemieszczenia odłamów stosuje się druty Kirschnera wprowadzone w odłamy jako joysticki pozwalające na uzyskanie repozycji przed wprowadzeniem drutu kierunkowego i kaniulowanej śruby kompresyjnej. Otwarta repozycja i stabilizacja wewnętrzna W zależności od miejsca złamania preferowany jest dostęp grzbietowy (biegun proksymalny) lub dłoniowy (biegun dystalny). Podobnie jak w zespoleniu przezskórnym operację przeprowadza się w znieczuleniu splotu ramiennego i w niedokrwieniu pod kontrolą fluoroskopu. Przy operacji z dostępu dłoniowego wykonuje się podłużne cięcie nad ścięgnem zginacza promieniowego nadgarstka. Po otwarciu torebki stawowej i uwidocznieniu stawu promieniowo-łódeczkowatego można wprowadzić druty Kirschnera tak, by używając ich jak joysticków, zreponować złamanie i następnie ustabilizować je śrubą. Otwarta operacja pozwala na zaopatrzenie ewentualnych uszkodzeń towarzyszących złamaniu kości łódeczkowatej. Inne stosowane metody to stabilizacja drutami Kirschnera, z użyciem staplera lub minipłytki. Unieruchomienie pooperacyjne Czas unieruchomienia nadgarstka w łusce gipsowej lub ortezie wynosi 2–4 tygodni. Pełne obciążanie kończyny wskazane jest po ok. 2 miesiącach. Leczenie przeciwbólowe Leczenie przeciwbólowe zaczyna się już od unieruchomienia złamania w opatrunku gipsowym w przebiegu leczenia zachowawczego i zalecenia pacjentowi odpowiedniej farmakoterapii. Zasady leczenia bólu pooperacyjnego i profilaktyki przeciwbólowej są uniwersalne i opierają się na indywidualizacji terapii na podstawie monitorowania natężenia bólu odczuwanego przez pacjenta. Uwzględnić należy zarówno tło bólowe, jak i ból przypadkowy występujący w trakcie zmiany opatrunku. Wykorzystanie 11-stopniowej skali numerycznej (Numerical Rating Scale – NRS) pozwala na porównanie wyników i modyfikowanie dawek leków w trakcie rekonwalescencji zgodnie z drabiną analgetyczną. Na ból o niewielkim nasileniu należy stosować nieopioidowe leki przeciwbólowe, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), np. ibuprofen, diklofenak, ketoprofen, lub paracetamol czy metamizol. Ból umiarkowany wymaga zastosowania dodatkowo słabego opioidu (tramadol). W przypadku występowania u pacjenta silnego bólu (≥ 7 w skali NRS) wskazana jest terapia skojarzona – silne opioidy wraz z nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi. Ograniczenie miejscowego odczynu zapalnego i obrzęku tkanek jest dodatkowym działaniem NLPZ, podobnie jak profil bezpieczeństwa poszczególnych preparatów, który należy brać pod uwagę w trakcie planowania leczenia. Dawkowanie wybranych preparatów zaprezentowano w tabeli 2. Powikłania Do powikłań złamania kości łódeczkowej należą: zrost opóźniony, staw rzekomy, zrost w nieprawidłowym ustawieniu, jałowa martwica kości łódeczkowatej, niestabilność, ograniczenie zakresu ruchu nadgarstka, zwyrodnienie nadgarstka typu SNAC (scaphoid nonunion advanced collapsed). Rokowanie Wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia zachowawczego lub operacyjnego zwiększa szansę na szybszy zrost kostny i zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań. Rokowanie leczenia jest zależne od lokalizacji złamania (tab. 3). Brak zrostu kości łódeczkowatej w większości przypadków prowadzi do zmian zwyrodnieniowych nadgarstka po upływie ponad 10 lat. Tab. 1. Testy stosowane w rozpoznawaniu złamania kości łódeczkowej Badanie Czułość (%) Swoistośc (%) tkliwość w tabakierce anatomicznej 100 9 bolesność guzka kości łódeczkowatej 100 30 ból przy kompresji w osi kciuka 100 48 ból w trakcie ruchu kciuka 66 69 dodatnie 4 testy 100 74 Tab. 2. Dawkowanie leków przeciwbólowych Nazwa leku Stosowana dawka Maksymalna dawka dobowa Droga podania paracetamol 500–1000 mg 4 g doustnie/dożylnie metamizol 500–1000 mg 5 g doustnie/dożylnie diklofenak 50 mg 150 mg doustnie ketoprofen 50–100 mg 200 mg doustnie/dożylnie ibuprofen 400 mg 1200–2400 mg doustnie naproksen 500 mg 1000 mg doustnie tramadol 50–100 mg 400 mg doustnie/dożylnie Tab 3. Lokalizacja złamania kości łódeczkowej a rokowanie Lokalizacja złamania Brak zrostu (%) talia 20 biegun dalszy <1 biegun bliższy 36 niestabilne 35 stabilne 15 Piśmiennictwo Suh N., Grewal R. Controversies and best practices for acute scaphoid fracture management. Journal of Hand Surgery 2018; 43: 4–12. Żyluk A. Złamania kości nadgarstka. Zaburzenia zrostu kości łódeczkowatej. Chirurgia Ręki 2017; 368–397. Greenspan A. Diagnostyka obrazowa w ortopedii. Medipage, Warszawa 2007. Green D. Green’s Operative Hand Surgery. Elsevier Philadelphia 2005. Azar Beaty Canale Campbell’s Operative Orthopeadics. Elsevier Philadelphia 2017. Woroń J. Leczenie bólu pooperacyjnego u chorych ortopedycznych. Praktyczna Ortopedia i Traumatologia 2016; 2: 6–13. . 105 475 116 275 472 411 488 282

rehabilitacja po złamaniu kości łódeczkowatej